CMS -la agencia federal encargada de administrar los fondos y servicios de Medicare y Medicaid- notificó a la compañía matriz de MMM, Elevance Health, que sancionará a sus planes Medicare Advantage si no corrige antes del 30 de marzo siete años de incongruencias e incumplimientos en la entrega de datos médicos.
Las sanciones van desde órdenes para suspender la inscripción de nuevos beneficiarios a partir del 31 de marzo hasta frenar todas las actividades de marketing y comunicación dirigidas a los beneficiarios de Medicare, si para esa fecha no corrige las deficiencias.
Los inscritos existentes no se verán afectados, aclara CMS en su aviso del 27 de febrero.
Según detalla en una misiva de diez páginas, auditorías demostraron que Elevance no respaldó reclamos de pago con registros médicos reales y, en lugar de enviar datos corregidos -como reiteradamente pidió CMS-, respondió con informes en “memorias USB cifradas”, un método que la agencia rechaza explícitamente.
Además, CMS afirma que “entre el 13 de noviembre de 2018 y el 10 de octubre de 2025, Elevance envió siete cartas separadas” en las que reiteró no tener “la intención de enviar” las correcciones solicitadas.
En la práctica, CMS paga a aseguradoras privadas como Elevance y MMM una cuota mensual por cada beneficiario Medicare elegible, de acuerdo a la edad y enfermedades diagnosticadas del paciente, mediante un modelo de riesgo.
Por tanto, mientras más enfermedades graves tenga el beneficiario, mayor será su puntuación de riesgo y mayor el pago mensual a la aseguradora.
Por eso, puntuaciones sobreestimadas generan decenas de miles de millones de dólares en sobrepagos anuales, reconoce la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC).
Tal magnitud no es hipotética. Solo durante el 2025, el gobierno federal hizo sobrepagos que alcanzaron los $84 mil millones, según MedPAC.
Contra estos, CMS actúa directamente, recobrando fondos mediante deducciones automáticas de pagos futuros a las aseguradoras Medicare Advantage o exige reembolsos vía cartas formales con plazo de 60 días.
Sin embargo, según el medio especializado en temas de salud y Medicare Healthcare Dive, Elevance solicitó a CMS no recuperar fondos asociados con Códigos de Diagnóstico no respaldados -una petición que, según CMS, violaría regulaciones federales-.
En Puerto Rico, las auditorías de CMS han dado paso a una pesquisa federal que incluye entrevistas y peticiones de documentos a un centenar de médicos y proveedores, como laboratorios clínicos locales, publicó en primicia Sandra Rodríguez Cotto y su plataforma de medios En Blanco y Negro.
Según describe, estos proveedores han denunciado por años que reciben pagos inadecuados de MMM, lo que incluso propició que en el 2023 el principal Oficial de Operaciones de Medicaid y Medicare, Jonathan Blum, viajara a Puerto Rico para investigar.
“Esto tiene serias repercusiones para la isla”, agregó Rodríguez Cotto en entrevista con La Perla del Sur, “porque Puerto Rico es, por decirlo así, uno de los mercados que más dependen de esto”.
“Y mientras ya se sabe que en el 2027 Medicare le va a reducir fondos a Puerto Rico, de $4,200 millones anuales a $500 millones, la gobernadora Jenniffer González lleva una campaña en Washington con la Asociación de Productos Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico para conseguir paridad en los fondos. Pero, ¿quién lidera esa campaña? Ejecutivos de MMM”, expresó.
